فهرست مطالب:

1- اپي لپسي كاتامنيال

 كاتامنيال اپي لپسي به تشديد تشنج در ارتباط با سيكل قاعدگي اطلاق مي شود .

اين ترم بيشتر براي اشاره به تشديد تشنج در زمان پريود بكار مي رود . اين مبحث به ارزيابي ، تشخيص و درمان زنان مبتلا به اپي لپسي كاتامنيال مي پردازد .

الگوها و علل

در خالص ترين فرم ،خانم مبتلا به اپي لپسي كاتامنيال فقط در زمان پريود دچار تشنج مي شود اما اين شكل از بيمار زياد شايع نيست . بلكه اين بيماران ممكنست در زمانهاي وي‍ژه اي در طول دوره قاعدگي كه معمولا درست قبل و يا در زمان تخمك گذاري است دچار حمله شوند .

پترنهاي اپي لپسي كاتامنيال

سه پترن تشديد تشنج كاتامنيال قابل مشاهده است

-        Perimenstrual

-        در زمان تخمك گذاري

-        در خلال نيمه دوم سيكل قاعدگي

تشديد تشنج در زمان قاعدگي يا تخمك گذاري در زماني كه سيكل قاعدگي نرمال دارند رخ مي دهد. اما زناني كه سيكل قاعدگي غير عادي دارند ممكنست در نيمه دوم سيكل (فازلوتئال) دچار حملات تشنجي شوند .تشخيص اين پترن مشكل است زيرا زمان تشديد طولاني است .

اين بيماران سيكلهاي بدون تخمك گذاري و سندرم نارسائي فازلوتئال دارند . بدليل عدم تخمك گذاري در اين بيماران ، جسم زرد تشكيل شده و پروژستروني ترشح نمي شود .

علل اپي لپسي كاتامنيال :

نوسانات استروژن و پروژسترون در ارتباط با سيكل قاعدگي زمينه ساز تشديد تشنجات كاتامنيال مي باشد .

استروژنها سبب تسهيل بروز تشنج مي شوند در حاليكه پروژسترون اثر حفاظتي در مقابل آن دارند .

استروژنها (بويژه استراديول ) ويژگيهاي قوي تشنج زائي دارند اين هورمونها اثر تحريكي خود روي نورونها را از طريق تحريك رسپتور NMDA گلوتامات اعمال مي كنند . در زنان اپي لپتيك ، تزريق وريدي استروژنها باعث تحريك ديس شارژها ي اپي لپتي فورم شده و ممكن است منجر به تشنج شود .

پروژسترون نورونها را هيپرپولاريزه مي كند .اين عمل از طريق متابوليت طبيعي آن ،allo Pregnanolone  اعمال مي شود .

اين متابوليت روي رسپتورهاي GABA تاثير كرده و اثر آن هزار برابر قويتر از پنتوباربيتال و نيز بيشتر از قويترين بنزوديازپين يعني نيتروفلورازپام است . در زنان مبتلا به اپي لپسي پارشيل ، تزريق پروژسترون وريدي كه سطح سرمي را در حد دوره فازلوتئال ايجاد كند ، ديس شارژهاي اپي لپتي فرم را مهار مي كند .

در زناني كه سيكل قاعدگي نرمال دارند ، ترشح زياد استروژن در زمان تخمك گذاري ممكن است با افزايش تشنج همراه باشد . كاهش پروژسترون سرم درست قبل يا در خلال پريود نيز همين اثر را دارد .

در زنان مبتلا به سيكل بدون تخمك گذاري ، سطح استروژن در انتهاي فاز فوليكولر افزايش يافته و در سراسرفازلوتئال بالا مي ماند و قبل از پريود مجددا كاهش پيدا مي كند اما ميزان پروژسترون ترشح شده كم و يا صفر است كه اين مسئله منجر به افزايش نسبت استروژن /پروژسترون (يا كمبود پروژسترون ) در كل دوره لوتئال مي شود . كه نتيجه آن تشديد تشنج است . در تعدادي از مطالعات پيشنهاد گرديده كه كمبود پروژسترون منجر به تشديد پترن اپي لپسي كاتامنيال هم در زنان نرمال و هم در زنان با اختلال سيكل قاعدگي مي گردد . بعلاوه تشديد تشنجات قبل از پريود ممكنست به كاهش سطح داروهاي ضد تشنج مربوط باشد ، در زنان مبتلا به تشنج كاتامنيال سطح فني توئين قبل از پريود تا 3/1 كاهش مي يابد .

اين كاهش ممكنست مربوط به افزايش سرعت كليرانس دارو در ابتداي پريود همراه با كاهش نيمه عمر فني توئين از 19 به 13 ساعت باشد . آنزيمهاي ميكروزومال كبدي نيز هم استروئيدهاي گونادي و هم داروهاي ضد تشنج مثل فني توئين را بطور رقابتي متابوليزه مي كنند . افت ترشح استروئيد گنادال قبل از پريود ممكن است، باعث افزايش متابوليسم AEDs شده و موجب افت سطح سرمي آنها شود .البته اين مسئله در مورد همه داروهاي ضد تشنج صادق نيست .

 ارزيابي

بهترين روش اثبات اين نوع تشنج ، ثبت حملات بيمار در ارتباط با سيكل قاعدگي است . سيكل قاعدگي را مي توان به چهار دوره تقسيم كرد .

1-    پريود روزهاي 3+ تا 3-

2-    فوليكولر روزهاي 9+ تا 4+

3-    تخمك گذاري روزهاي 16+ تا 10+

4-    لوتئال 4- تا 17+

تعداد حملات در هر دوره بايد ثبت شود و با دوره هاي ديگر مقايسه شود . طبق تعريف افزايش دو برابري يا بيشتر تعداد متوسط حملات در دوره بخصوص با اهميت است .

اگر در پترن كاتامنيال تشديد تشنج اثبات شد مراحل بعدي ارزيابي به درمان كمك خواهد كرد:

1-    اثبات پترن كاتامنيال : سيكلهاي قاعدگي نرمال يا غير طبيعي

2-    چك كردن سطح پروژسترون ميدلوتئال (بطور مثال روز 22 از سيكل 28 روزه ) براي بررسي عدم كفايت فازلوتئال

3-    اگر زني مبتلا به تيپ 1 بيماري باشد، سطح AED در روز 22 (كه سطح استراديول و پروژسترون بالا است و سطح AED بايد نرمال باشد ) و روز اول (كه استراديول و پروژسترون كم هستند ) چك مي شوند سطح پايين AEDدر اين زمان (شايد مربوط به افزايش متابوليسم دارو باشد ) مي تواند علل تشديد تشنجات Perimenstrual باشد .

درمان

از آنجا كه پروژسترون اثر ضد تشنجي و استروژن اثر تشنج زائي دارد درمان با پروژسترون يا مهاركننده استروژن مي تواند در درمان موثر باشند .

پروژسترون

سطح پايين پروژسترون يا قطع سريع پروژسترون ممكنست در افزايش تعداد تشنجات در دوره قبل از پريود و اوائل فازفوليكولر در بيماران باسيكل قاعدگي طبيعي و نيز در كل فازلوتئال در زناني كه سيكلهاي بدون تخمك گذاري دارند موثر باشد . پروژسترون ممكن است در اين بيماران مفيد باشد .

درمان با پروژستين سنتتيك انجام مي شود كه در بعضي از مطالعات موثر بوده است .در مطالعه روي زنان مبتلا به تشنج مداوم پارشيل با سيكلهاي قاعدگي نرمال ، مدروكسي پروژسترون با دوزي كه توانائي ايجاد آمنوره را داشته باشد (120 تا 150 ميلي گرم هر 12-6 هفته عضلاني يا 40-20 ميلي گرم روزانه ) ، باعث كاهش 40 در صدي تشنج شد . تزريق عضلاني هفتگي مدروكسي پروژسترون با دوز 400 ميلي گرم نيز ممكن است موثر باشد .

عوارض جانبي احتمالي شامل افسردگي ، خواب آلودگي و خونريزي واژينال هستند . استفاده از Depo medroxy progesterone ممكن است بازگشت سيكلهاي قاعدگي را به تاخير اندازد .

پروژسترون طبيعي ممكن است درمان موثرتري باشد . در مطالعه روي 25 زن مبتلا به TLE،72% از بيماران بهبود يافتند . كاهش متوسط تعداد تشنجات 55% بود .از اين بيماران 14 نفر سيكلهاي بدون تخمك گذاري يا نارسائي فازلوتئال داشتند .

پروژسترون هاي سنتتيك و طبيعي با هم يكسان نيستند زيرا نوع طبيعي به allo pregnanolone متابوليزه مي شود كه خود اثر تسهيل گابا-a  و اثر ضد تشنج دارد .

در صورتيكه سطح داروهاي ضد تشنج در فاز معيني از سيكل قاعدگي كم باشد ، ممكن است افزايش مختصر دوز در آن فاز و يا گاهي افزودن دوز كمي از داروي ضد تشنج ديگر مانند بنزوديازپين موثر باشد .